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申請書ダウンロード


こちらから各申請用紙のダウンロードが出来ます。
すべてPDFファイルで掲載していますので、ダウンロード後、A4サイズにプリントアウトしてご利用下さい。
PDFファイルのない申請用紙については、当組合にご請求下さい。

資格関係

申請等の事由
提出する書類等
PDF
組合へ加入するとき
(新規加入・追加加入)

1.「 国民健康保険被保険者資格取得届」(第1号様式)

2.住民票

住所・氏名等が変更になったとき

1.「国民健康保険被保険者変更届」(第7号様式)
2.被保険者証

3.住民票

資格喪失
【社保等加入・組合の区域外へ転出・医師会退会・退職・世帯離脱・生活保護適用・死亡ほか】
1.「国民健康保険被保険者資格喪失届」(第2号様式)
2.被保険者証

被保険者証を紛失、汚損、破損し再交付を申請するとき 「国民健康保険被保険者証再交付申請書」(第3号様式)
「被保険者証紛失届」(第4号様式)

資格関係の手続きは、当該事由の発生後14日以内にお届けください。届出が遅れたり、もれたりした場合、不利な取扱いとなるケースが生じますので、ご協力ください。  

療養費

申請等の事由
提出する書類等
PDF
(1)緊急その他、やむを得ない理由で保険による診療が受けられなかった時 1.「国民健康保険療養費支給申請書」(第10号様式)
2.領収明細書
(2)医師の指示、同意によりコルセット・ギプス等の治療用装具を装着した時 1.「国民健康保険療養費支給申請書」(第10号様式)
2.保険医の証明書
3.装着した装具の見積書・請求書・領収書
(3)制度上保険扱いとならない柔道整復師やマッサージ師、鍼灸師の施術等を受けた時 1.「国民健康保険療養費支給申請書」(第10号様式)
2.保険医の証明書
(4)海外旅行中に診療を受けた時 1.「国民健康保険療養費支給申請書」(第10号様式)
2.領収明細書
3.診療内容明細書
(5)9歳未満の小児弱視等の治療で眼鏡やコンタクトレンズを作成した時 1.「国民健康保険療養費支給申請書」(第10号様式)
2.領収明細書
3.作成指示書のコピー
4.患者の検査結果(医師の発行する処方箋)

高額療養費

申請等の事由
提出する書類等
PDF
保険診療の一部負担金が限度額を超えたとき 1.「国民健康保険高額療養費支給申請書」(第8号様式)
(該当者には組合から申請書を送付いたします)
2.所得証明書

一部負担金の現物給付を受けるとき 1.「限度額適用認定申請書」(第8号様式の3)
2.所得証明書

出産育児一時金

申請等の事由
提出する書類等
PDF
出産したとき
(妊娠4ヶ月以上の流産、死産を含む)
(全額分娩機関に支払った場合)
「出産育児一時金支給申請書」(第13号様式)
(直接支払制度を利用した場合)
「出産育児一時金支給申請書(差額用)」(第13号の2様式)
(該当者には組合から申請書を送付いたします)

葬祭費

申請等の事由
提出する書類等
PDF
被保険者が死亡したとき 1.「葬祭費支給申請書」(第14号様式)
2.死亡診断書又は市町村長の証明書の原本

傷病手当金

申請等の事由
提出する書類等
PDF

被保険者である組合員(加入後1年以上の方)が疾病のため休業したとき

「傷病手当金支給申請書」(第15号様式) 医師組合員用

被保険者である組合員(加入後1年以上の方)が疾病のため休業したとき

「傷病手当金支給申請書」(第15号様式) 従業員組合員用

特定疾病

申請等の事由
提出する書類等
PDF
人工透析が必要な慢性腎不全等、
長期高額疾病に該当したとき
1.「国民健康保険特定疾病療養受領証交付申請書 書」(第8号様式の2)
2.所得証明書