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法定給付


法定給付について

健康保険法で定められている給付事業です。

医療費の給付

病気やけがをしたとき保険証の提示により自己負担分を支払うことで医療を受けることができます。
就学前 8割給付 (自己負担は2割)
就学後~69歳 7割給付 (自己負担は3割)
70歳~74歳* 8割給付または7割給付(自己負担は2割または3割〈所得による〉)
 *昭和19年4月1日以前生まれの方は自己負担1割または3割です(所得による)。

食事療養費

入院した場合の食事療養に対して給付されます。
入院時食事療養費=
厚生労働大臣が定める食事療養費+平均的な家計の食費と比較した標準負担額

標準負担額(自己負担額)1食あたり
一般の方 460円
住民税非課税世帯の方 210円(過去1年間の入院日数が90日を超えている場合は160円)

住民税非課税世帯の方でかつ所得が一定の基準に満たない70歳以上の方は100円 。

生活療養費

療養病床に入院する65歳以上の方の生活療養(食事療養並びに温度、証明及び給水に関する適切な療養環境の形成である療養)に要した費用について給付されます。

療養費

一旦費用を全額自己負担し、後日組合に申請をして払い戻しを受けることができます。払い戻される金額は、医療費の給付割合に準じます。
  • 治療を受けた際、保険証を提示できなかったとき
  • コルセット、ギブス、義眼代
  • はり、きゅう、マッサ-ジ代
  • 海外での受診
  • 小児弱視等の治療で作成した眼鏡やコンタクトレンズ代  

申請用紙
療養費支給申請書(第10号様式)。ご連絡くだされば郵送します。
ダウンロ-ド画面より印刷もできますが、必要な添付書類がありますので組合まで一度ご連絡ください。

移送費

病気やけがの治療のため、または入院や転院しなければならないとき、歩行することが著しく困難で医師が認めた場合であれば自動車などを利用したときの費用が支給されます。事前に組合の承認が必要です。
申請用紙
移送費支給申請書(第12号様式)。ご連絡くだされば郵送します。

高額療養費

医療費の自己負担には限度額が設けられています。医療費の自己負担が限度額を超えた場合超えた額が高額療養費として支給されます。

事前申請
申請をしていただければ限度額適用認定証を発行します。認定証を病院の窓口へ提示していただければ医療費の支払いを限度額までにとどめることができます。
申請用紙
限度額適用認定申請書(第8号様式の3)。ご連絡くだされば郵送します。ダウンロ-ド画面でも印刷ができます。所得の証明書の添付が必要です。 

事後申請
窓口分の支払を全額お支払いいただき、後日申請をしていただき、限度額を超えた分が支給されます。
診療月の翌々月に組合で医療費の金額が把握できるようになっておりますので、高額療養費に該当された方には申請されなくても組合よりご連絡をいたします。
申請用紙
高額療養費支給申請書(第8号様式)。ご連絡くだされば郵送します。所得の証明書の添付が必要です。

限度額(75歳未満の方)

       所得要件                                     自己負担限度額(円)
      901万円超                  252,600+(総医療費ー842,000)×1%   (140,100円)
601万円~901万円以下                  167,400+(総医療費-558,000)×1% ( 93,000円)
201万円~600万円以下                   80,100+(総医療費-267,000)×1%  ( 44,400円)
    210万円以下                            57,600      ( 44,400円)
住民税非課税                            35,400        ( 24,600円)

(  )内の金額は多数該当の場合の限度額です。多数該当とは、過去12ヶ月間に3回以上高額寮養費の支給を受け4回目以降の支給に該当するということです。
所得要件の金額は総所得金額から基礎控除33万円を引いた額です。

高額療養費の計算について

  • 月ごとに計算します。
  • 食事療養費(生活療養費)は対象外です。
  • 差額ベット代等保険診療とならない分は対象外です。
  • 一医療機関ごと、入院、外来は別で計算しますが、自己負担が21,000円を超えるものが2件以上生じた場合は合算して計算します。

70~74歳の方の高額療養費

70歳以上の方は、自己負担限度額が70歳未満の方より低額なほか、計算方法が異なり負担が軽減されるようになっています。

申請
窓口分の支払を限度額まで支払い、後日申請をされれば限度額を超えた分が支給されます。
診療月の翌々月に組合で医療費の金額が把握できるようになっておりますので、高額療養費に 該当された方には申請されなくても組合よりご連絡をいたします。

申請用紙
高額療養費支給申請書(第8号様式)。ご連絡くだされば郵送します。

70歳以上の方の限度額

  外来 外来+入院 多数該当
現役並所得者 57,600円 80,100円+{(医療費総額-267,000円)×1%} 44,400円
一般 14,000円 44,400円 44,400円
低所得者Ⅱ 8,000円 24,600円 24,600円
低所得者Ⅰ 8,000円 15,000円 15,000円

多数該当とは、過去12ヶ月間に3回以上高額寮養費の支給を受け4回目以降の支給に該当するという ことです。一般所得者の外来の年間限度額が144,000円で設定されています。
  • 現役並所得者 : 課税所得が145万円以上の方または課税所得145万円の方と同一世帯の方         
  • 低所得者Ⅱ : 世帯全員が住民税非課税の方
  • 低所得者Ⅰ : Ⅱの要件に加え世帯全員に所得がない方

高額介護合算療養費 

同一世帯内に介護保険の受給者がいる場合、1年間(毎年8月1日~翌年7月31日)にかかった医療保険と介護保険の自己負担額の合算額が著しく高額になったときに負担を軽減するため、自己負担限度額を超えた額が自己負担の比率に応じて医療保険、介護保険から支給されます。
申請用紙
該当される方には、介護保険者もしくは当組合より申請勧奨をいたします。

出産育児一時金 

組合員または組合員家族の妊娠4ヶ月以上(85日以上)の出産について1児につき一律450,000円支給されます。
申請用紙
組合から分娩した医療機関等へ直接支払制度となっていますので申請の必要はありません。       
ただし、分娩費が450,000円に満たなかった場合の差額分を支給いたしますので該当の方には連絡をいたします。
医療機関等への直接支払制度を希望されない方は、一旦分娩費をご自身でお支払いいただき後日組合へ申請をし支給を受けていただくことになります。

葬祭費 

組合員または組合員の家族が死亡したときに医師組合員死亡時のときは500,000円、従業員組合員及び家族死亡時は200,000円支給します。
申請用紙
葬祭費支給申請書(第14号様式)。ご連絡くだされば郵送します。
死亡診断書(原本)か市町村の証明書(原本:戸籍謄本や除籍表など)の添付書類が必要です。

特定疾病 

厚生労働大臣の定める疾病(下記)の治療を受ける場合は、国民健康保険特定疾病療養受領証を提示することにより自己負担額が月に10,000円までとなります。上位所得者は20,000円までとなります。70歳以上の方は所得に関係なく10,000円が限度額となります。
  • 血友病
  • 抗ウィルス剤を投与している後天性免疫不全症候群
  • 人工透析を要する慢性腎不全

申請用紙
特定疾病療養受領証交付申請書(第8号様式の2)。ご連絡くだされば郵送します。所得の証明書の添付が必要です。